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Häufige Fragen

Häufige Fragen

Wenn Sie oder ein Angehöriger von Ihnen pflegebedürftig wird, stellen sich viele Fragen. Einige davon können wir hier bereits beantworten:

  • Wie erhalte ich Leistungen von der Pflegeversicherung?
  • Welche Pflegegrade gibt es?
  • Wer entscheidet, ob jemand hilfebedürftig ist oder nicht?
  • Wie oft bekomme ich Hilfeleistungen?
  • Was passiert, wenn sich der Pflegebedarf ändert?
  • Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?
  • Welche Kosten kommen auf mich zu?
  • Wie erhalte ich Leistungen von der Pflegeversicherung?

Leistungen der Pflegeversicherung (SGB XI) sind bei den Pflegekassen zu beantragen. Um Leistungen von der Pflegeversicherung zu beziehen, muss eine Pflegebedürftigkeit vorliegen.

Pflegebedürftig (im Sinne des §14 SGB XI) sind Personen, die gesundheitlich bedingt in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt sind und deshalb Hilfe durch andere benötigen. Pflegebedürftig ist, wer körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen auf Dauer, voraussichtlich für mindestens 6 Monate, nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen kann.

Ist dies bei Ihnen oder einer Ihnen nahestehenden Person der Fall, sollten Sie sich an Ihre Kranken- bzw. Pflegekasse wenden, wenn Sie gesetzlich krankenversichert sind. Wer privat krankenversichert ist, sollte sich an das private Krankenversicherungsunternehmen wenden, bei dem er pflegeversichert ist. Dort werden Sie über alle im Zusammenhang mit der Pflegebedürftigkeit stehenden Fragen beraten. Diesen ersten Schritt kann auch ein Familienangehöriger, Nachbar oder guter Bekannter tun, wenn er oder sie dazu bevollmächtigt wird.

Welche Pflegegrade gibt es?

Pflegegrade spiegeln den Umfang des Hilfebedarfes eines pflegebedürftigen Menschen wider. Seit dem 1. Januar 2017 wurden die bisher geltenden Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt, was eine differenzierte Einschätzung des benötigten Pflegeaufwandes ermöglicht. Menschen, die bis spätestens Ende 2016 bereits als pflegebedürftig eingestuft wurden, werden automatisch von den Pflegestufen in das neue System der Pflegegrade übergeleitet.

Die Zuordnung eines Pflegegrades erfolgt anhand eines Punktesystems. Die Berechnungsregeln sind nach pflegefachlichen Gesichtspunkten von Pflegewissenschaftlern erarbeitet worden. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gesamtpunktwert mindestens 12,5 Punkte beträgt. Grundsätzlich gilt: Je schwerwiegender die Beeinträchtigung desto höher die Punktzahl.

Folgende fünf Pflegegrade (PG) geben das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit an:

Pflege-grad

Beschreibung

Punktwerte

I

geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

12,5 bis unter 27

II

erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

27 bis unter 47,5

III

schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

47,5 bis unter 70

IV

schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten

70 bis unter 90

V

schwerste Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

90 bis 100

Tipp: Mit Hilfe eines Pflegegradrechners können Sie eine erste Einschätzung ihres Hilfebedarfs vornehmen: https://www.pflege.de/pflegekasse-pflegerecht/pflegegrade/#rechner.

Wer entscheidet, ob jemand hilfebedürftig ist oder nicht?

Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) schätzen ein, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit. In der Regel begutachtet der MDK nach vorheriger Terminvereinbarung die hilfsbedürftige Person in der Wohnung oder der Pflegeeinrichtung. Auf dieser Grundlage wird der Pflegekasse ein Pflegegrad empfohlen.

Bisher wurde der Hilfebedarf verrichtungsbezogen – also zum Beispiel beim Waschen, Anziehen und bei der Nahrungsaufnahme – in Minutenwerten, auf der Grundlage von Zeitorientierungswerten, festgestellt. Für NEU-Einstufungen werden seit 2017 neue Begutachtungsrichtlinien angewandt. Durch diese individuelle Begutachtung fällt die umstrittene „Minutenpflege" weg. Stattdessen stehen der Grad der Selbstständigkeit eines Menschen und das Angewiesensein auf die Unterstützung von anderen im Vordergrund. Unter Selbstständigkeit versteht man die Fähigkeit eines Menschen, eine Aktivität alleine – also ohne Unterstützung eines anderen – ausführen zu können. Selbstständig ist auch, wer eine Handlung mit einem Hilfsmittel (z.B. einem Rollator) umsetzen kann.

Das neue Verfahren erfasst nicht nur die klassischen Bereiche Körperpflege, Ernährung und Mobilität sowie hauswirtschaftliche Versorgung sondern auch die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten, die Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen sowie die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

Wonach wird beurteilt, ob ein Mensch pflegebedürftig ist?

Sechs Lebensbereiche werden anhand verschiedener Kriterien betrachtet und gewichtet:

Modul

Kriterien

Gewichtung

Mobilität

Wie selbstständig kann der Mensch sich fortbewegen und seine Körperhaltung ändern?

10 %

Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Wie findet sich der Mensch in seinem Alltag örtlich und zeitlich zurecht? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen? Kann die Person Gespräche führen und Bedürfnisse mitteilen?

 

 

 

 

 

15 %

Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Wie häufig benötigt der Mensch Hilfe aufgrund von psychischen Problemen, wie etwa aggressives oder ängstliches Verhalten?

Selbstversorgung

Wie selbstständig kann sich der Mensch im Alltag selbst versorgen bei der Körperpflege, beim Essen und Trinken?

 

40 %

Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Welche Unterstützung wird benötigt beim Umgang mit der Krankheit und bei Behandlungen – zum Beispiel bei Medikamentengabe, Verbandswechsel, Dialyse, Beatmung?

 

 

20 %

Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Wie selbstständig kann der Mensch noch den Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

15 %

Die einzelnen Kriterien werden mit Punkten bewertet, wobei der Wert 0 für eine selbstständige Durchführung von Handlungen steht und der Wert 3 für eine unselbstständige Durchführung. Die innerhalb eines Moduls für die verschiedenen Kriterien vergebenen Punkte werden zusammengezählt und gewichtet. Die Ergebnisse aus den einzelnen Modulen fließen entsprechend ihrer Bedeutung im Alltag unterschiedlich stark in die Berechnung des Pflegegrades ein. Beispielsweise das Modul Selbstversorgung mit 40 Prozent oder das Modul Mobilität mit 10 Prozent. Durch diese Gewichtung wird die Schwere der Beeinträchtigung bei der Bildung der Gesamtpunktzahl berücksichtigt. Aufgrund der Gesamtbewertung aller Module erfolgt die Zuordnung zu einem der fünf Pflegegrade. Darüber hinaus werden noch die Bereiche außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung betrachtet, die jedoch nicht in die Bewertung einfließen. Sie sind dennoch eine wichtige Grundlage für die Pflege- und Hilfeplanung.

Privat Versicherte stellen einen Antrag bei ihrem Versicherungsunternehmen; die Begutachtung erfolgt dort durch die Firma MEDICPROOF.

Wir beraten Sie gerne über die Begutachtungsrichtlinien und begleiten Sie auf Wunsch während des Hausbesuches.

Wie oft bekomme ich Hilfeleistungen?

Diese Entscheidung obliegt dem Pflegebedürftigen selbst. Er legt fest, wann und in welchem Umfang er die Pflege wünscht. Er sollte bei dieser Entscheidung die Beratung durch die Pflege Diakonie und die Meinung seiner Angehörigen einbeziehen.

Was passiert, wenn sich der Pflegebedarf ändert?

Bei Veränderungen des Pflegebedarfes werden die Leistungen dem veränderten Bedarf angepasst. Führt ein veränderter Pflegebedarf dazu, dass ein anderer Pflegegrad zutrifft, kommen wir auf Sie und/oder ihre Angehörigen/Betreuer zu. Wir besprechen mit Ihnen das weitere Vorgehen, wie bspw. einen Ein- oder Höherstufungsantrag bei der Pflegekasse. Bei dem Antragsverfahren sind wir Ihnen behilflich. Über den Pflegegrad entscheidet die Pflegekasse entsprechend der Empfehlung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK).

Bitte sprechen Sie uns gerne persönlich an. Jeder Fall ist individuell je nach Pflegegrad und Finanzierungsmöglichkeiten. Was jedoch sehr wichtig ist, besonders in einer veränderten Situation: Jeder Bewohner darf natürlich in seinem Zimmer wohnen bleiben.

Welche Kosten übernimmt die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung ist eine umlagefinanzierte Pflichtversicherung im Rahmen des deutschen Sozialversicherungssystems. Die Pflegekasse ist unter dem Dach der gesetzlichen Krankenkasse angesiedelt. Wer also beispielsweise bei der AOK krankenversichert ist, ist dort auch pflegeversichert. Sie trägt bei nachgewiesenem, erheblich erhöhtem Bedarf an körperbezogenen Pflegemaßnahmen, pflegebezogenen Betreuungsmaßnahmen und an hauswirtschaftlicher Versorgung von voraussichtlich mehr als 6 Monaten Dauer einen Kostenanteil der häuslichen oder stationären Pflege.

Die Pflegeversicherung ist als „Teilkaskoversicherung" und Risikoversicherung eingeführt worden. Mit einem Beitragssatz von derzeit 2,55 Prozent kann eine Rund-um-die-Uhr-Pflege nicht finanziert werden. Es bedarf also auch einer Selbstbeteiligung.

Leistungen der Pflegeversicherung ab 2018 im Überblick:

Leistungen

Pflege-grad I

Pflege-grad II

Pflege-grad III

Pflege-grad IV

Pflege-grad V

Pflegesachleistungen nach §36 SGB XI

0 €

689 €

1.298 €

1.612 €

1.995 €

Pflegegeld nach §37 SGB XI

0 €

316 €

545 €

728 €

901 €

Unterstützungs-leistungen für Hilfen im Alltag nach §45b SGB XI

125 €

125 €

125 €

125 €

125 €

Pflegehilfsmittel nach §40 Abs. 2 SGB XI

40 €

40 €

40 €

40 €

40 €

Verhinderungspflege nach §39 SGB XI

0 €

1.612 €

1.612 €

1.612 €

1.612 €

Tages- und Nachtpflege nach §41 SGB XI

0 €

689 €

1.298 €

1.612 €

1.995 €

Kurzzeitpflege nach §42 SGB XI

0 €

1.612 €

1.612 €

1.612 €

1.612 €

Wohnumfeld-verbesserung nach §40 SGB XI

4.000 €

4.000 €

4.000 €

4.000 €

4.000 €

Vollstationäre Pflege nach §43 SGB XI

125 €

770 €

1.262 €

1.775 €

2.005 €

Wohngruppenzuschlag nach §38a SGB XI

214 €

214 €

214 €

214 €

214 €

 

 

Welche Kosten kommen auf mich zu?

Leistungen der Pflegeversicherung: Lassen Sie sich ausführlich von der Pflege Diakonie in Ihrer Nähe beraten. Holen Sie notfalls ein zweites Angebot ein. Der Zuschuss durch die Pflegekasse richtet sich nach dem anerkannten Pflegegrad und wird direkt vom Pflegedienst mit der Pflegekasse abgerechnet. Alle Kosten, die darüber hinausgehen, gelten als Eigenanteil und sind somit vom Versicherten zu tragen. Die Pflege Diakonie erstellt Ihnen gern einen unverbindlichen Kostenvoranschlag über die voraussichtlich zu erbringenden Leistungen und berechnet den zu erwartenden Eigenanteil (bzw. anteilige Pflegegeldauszahlung).

Leistungen der Krankenversicherung: Bei Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege sind je Verordnung 10 € und für die ersten 28 Tage ein Eigenanteil von 10% zu entrichten. Die Rechnungsstellung erfolgt durch die jeweilige Krankenkasse. Anerkannte Befreiungen von Zuzahlungen zur gesetzlichen Krankenversicherung gelten auch hier.

Für Privatversicherte gelten die individuell abgeschlossenen Tarife der einzelnen Versicherungen. Diese können, was die Leistungen der häuslichen Krankenpflege betrifft, erheblich voneinander abweichen.

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