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Jetzt auch in schlank: Pflegedokumentation

Seit über einem Jahr laufen die Schulungen für die Pflegefachkräfte der Pflege Diakonie zum Thema „Entbürokratisierung in der Pflege“, genauer gesagt geht es um die praktische Anwendung eines neuartigen Strukturmodells. In dessen Mittelpunkt steht „ein grundlegend verändertes Verständnis bei der inhaltlichen Ausrichtung der Pflegedokumentation.“ Was sich für den Laien nach jeder Menge Lernstoff, am besten auf einem noch größerem Berg von Dokumenten anhört, bedeutet für jede einzelne Pflegefachkraft eine Erleichterung.

Denn das bisherige Modell nach „Krohwinkel“ war schon sehr ausufernd und arbeitsintensiv, wobei die Wichtigkeit der Dokumentation umstritten ist: Nachweis der Pflegemaßnahmen, Medikamentenplan, Informationen für die nachfolgende Kollegin, aber auch für den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Im Mittelpunkt der Neuausrichtung stehen dabei die vier Elemente Strukturierte Informationssammlung (SIS), der Maßnahmenplan, das Berichteblatt und die Evaluation.

Ein neuer Weg

Im ersten Schritt startet die Pflegefachkraft beim neuen Kunden den Pflegeprozess mit dem gemeinsamen Ausfüllen der SIS. Darin wird dann festgehalten, welche Pflegetätigkeiten sich der Bewohner wünscht und was er noch selbst ausführen kann. Dadurch nimmt die pflegebedürftige Person wieder die ihr zustehende aktive Rolle ein. Unterstützt wird dies durch sechs Themenfelder:

  1. Kognition und Kommunikation
  2. Mobilität und Bewegung
  3. Krankheitsbezogene Anforderungen und
  4. Belastungen
  5. Selbstversorgung
  6. Leben in sozialen Beziehungen
  7. Haushaltsführung

Diese erhalten in der Zusammenfassung zusätzlich eine übersichtliche Matrix zur Einschätzung pflegerelevanter Risiken und Phänomene. Daraus ergeben sich die individuellen Maßnahmen für das Personal. Solange diese am Anfang festgehaltenen Maßnahmen ganz normal im täglichen Ablauf erfüllt werden, muss die Pflegefachkraft dies nicht speziell festhalten. Daher müssen beispielsweise in der Grundpflege nur noch Ereignisse bzw. Leistungen dokumentiert werden, die von dieser Pflegeplanung abweichen. Eine Dokumentation von Routinetätigkeiten der Grundpflege entfällt damit. Oder wie es Nils Martiensen, Fachbereichsleitung Süd bei der Diakonie Altholstein, während der Schulung kurz zusammenfasste: „Was ist – aber nicht, was nicht ist“.

Stärkung der Selbstständigkeit

Ebenso so schlank verhält es sich mit dem daraus resultierenden individuellen Maßnahmenplan, für dessen Angaben Nils Martiensen drei Schritte empfiehlt: kurz und prägnant, der Reihe nach und in der vorgegeben Zeit zu schaffen. Schematische Dokumentationsroutinen und Einzelleistungsnachweise für wiederkehrende Abläufe fallen also weg. Zeit, die für fachliche Entscheidungen genutzt werden kann. Denn fortan steht nicht nur beim Maßnahmenplan die professionelle Einschätzung der Pflegefachkraft im Vordergrund, sondern insbesondere bei Abweichungen, Problemen und Änderungen. Diese finden Platz im Berichteblatt, in dem eben nur auf aktuelle Ereignisse reagiert wird und weitere Beteiligte eingebunden werden können. Dies wiederum führt zur Verstärkung der Bedeutung der Evaluation auf Grundlage der Beobachtung und der fachlichen Erkenntnisse.

Es geht also weg von der ausführlichen Biographie der Pflegekunden, hin zu deren individuellen Bedürfnissen (aufgezeichnet im Originalton),weg von Einzelleistungsnachweisen für routinemäßig wiederkehrende Abläufe, hin zu einer Fokussierung auf Abweichung und daraus resultierenden fachlichen Entscheidungen der Pflegekraft, oder einfach weg vom Papierkrieg, hin zu mehr Zeit für die direkte Pflege, Hilfe und Betreuung hilfe- und pflegebedürftiger Menschen.

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